即期/遠期國內信用狀
匯票付款/承兌申請書

日期：中華民國 年 月 日

信 用 狀	即期/遠期信用狀號碼：DLC-	通知銀行編號：
信用狀金額：NT$	有效期限：中華民國 年 月 日
信用狀申請人： 地 址：	信用狀受益人： 地 址：
匯 票	金 額：NT$ 付款人：日商瑞穗銀行股份有限公司 臺北分行 臺中分行 高雄分行 發票日：中華民國 年 月 日 到期日：中華民國 年 月 日（遠期信用狀承兌時填寫）
相關貨品名稱、數量及價款：

上開貨品業於中華民國 年 月 日交貨，茲由信用狀受益人簽發匯票一紙，檢附統一發票，請惠予付款/承兌。信用狀申請人及受益人茲聲明上項文件所載交易，業經雙方確認無誤，並由信用狀申請人同意，貴行得憑該等文件於上開信用狀項下辦理付款事宜。事後如有任何糾紛概與 貴行無涉。如致 貴行遭受損失時，雙方並願連帶負損害賠償之責任。

此 致

日商瑞穗銀行股份有限公司 臺北分行 臺中分行 高雄分行

信用狀申請人：
(請蓋原留印鑑)

信用狀受益人：
(請蓋公司印鑑)

主 管	核 章
以下付款方式為國內匯款時、受益人填寫
受益人受款銀行：
受益人受款帳號：
付款方式為國內匯款時匯費內扣（同意時請打勾）

(L6004) Electronic Application 20130701

Note: 使用此申請書時，本人/本公司同意不更動除填記欄位以外之申請書內容及文字，若更動該申請書內容或文字而造成 貴行損失時願負一切責任。