日商瑞穗銀行股份有限公司	☐臺北分行	☐臺中分行	☐高雄分行	☐國際金融業務分行

Mizuho Bank, Ltd.	☐Taipei Branch	☐Taichung Branch	☐Kaohsiung Branch	☐Offshore Banking Unit Taiwan

存 款 印 鑑 卡

DEPOSIT SIGNATURE CARD

存款種類 Type of Deposit	☐支票存款 Checking Account	☐新臺幣活期存款 NTD Demand Deposit	☐外匯活期存款 FX Demand Deposit	☐定期存款(新臺幣及外幣) Time Deposit (NT Dollar Foreign Currency)	☐其他 Others
( )用 簽章樣式 Signature Specimen 訂正約定:限蓋使用章之 ☐全式 ☐公司章 ☐個人章 ☐任一章皆可 ☐不訂正 Rectified by ☐Corporate Chop and Responsible Person’s Chop ☐Corporate Chop ☐Responsible Person’s Chop ☐Corporate Chop or Responsible Person’s Chop ☐Not Allowed	( )用 簽章樣式 Signature Specimen 訂正約定:限蓋使用章之 ☐全式 ☐公司章 ☐個人章 ☐任一章皆可 ☐不訂正 Rectified by ☐Corporate Chop and Responsible Person’s Chop ☐Corporate Chop ☐Responsible Person’s Chop ☐Corporate Chop or Responsible Person’s Chop ☐Not Allowed
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中文戶名 Chinese Customer Name	營利事業統一編號/護照/居留證/身分證編號 Business No./PP No./Resident Certificate/ID Card
英文戶名 English Customer Name
負責人姓名 Representative	負責人護照/身分證編號 Representative’s ID Card/PP No.	國籍 Nationality	性別 Sex
出生年月日Date of Birth
戶籍/登記地址(中文) Residence / Registered Address in Chinese	電話 Telephone:
通訊地址(中文) Mailing Address in Chinese
通訊地址(英文) Mailing Address in English	電話 Telephone:

本人/本公司與貴行存款往來使用之印鑑(或署名)登記如上，凡具有該印鑑(或署名)之文件單據，本人/本公司願負一切責任。

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開戶/變更日期	存戶/負責人(請親簽)

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帳號 Account No.	啟用日 Date	帳號 Account No.	啟用日 Date

事 務	營 業
主 管	經 辦	課 長	擔 當

簽章 Signature (請蓋公司登記印鑑)