Application for International Factoring（國際應收帳款承購申請書）

申請日Date：

致：日商瑞穗銀行股份有限公司	臺北分行	國際金融業務分行

To: Mizuho Bank, Ltd.	Taipei Branch	Offshore Banking Unit Taiwan

We herewith hand you documents for international factoring, any expense present or future incurred by you will be fully paid or reimbursed by us on demand and we understand to hold ourselves liable to you in accordance with our Factoring Agreement.

出 口 商Exporter (申請人)
進 口 商Importer
金 額Amount	本行已預售外匯	契約號碼：
匯 率：
付款條件Selling Terms	O/A ( )Days Others
商品内容Product
商業發票Invoice No.	( 總張數： )
追索權Recourse	Without Recourse無追索權	With Recourse有追索權
各項費用扣帳指示 Disposition of Fee
内扣 支存/活存/外匯存款 帳號： 其他
撥款指示 Disposition of Proceeds
是否先行墊款：（日商瑞穗銀行保有核定墊款金額之權利，最後墊款金額以本行開立之收據所載金額為準。） 是，墊款金額： ，撥款指示如下。 否
存入貴行本人帳戶： 帳號
匯往他行本人帳戶： 銀行	分行
帳號
戶名
住所
其 他 ：
申請人營利事業統一編號： 連 絡 電 話 ： 約 定 印 鑑 ： Seal is omitted when sending through Mizuho Global e-Banking	Bank Use Only： 取引先code Ref. No. 實行日 Check Memo
主管	經辦	核章

(D4062) Electronic Application / Mizuho Global e-Banking Applicable 20180601

Note1:	使用此申請書時，本人/本公司同意不更動除填記欄位以外之申請書內容及文字，若更動該申請書內容或文字而造成 貴行損失時願負一切責任。

Note2:	申請人聲明：本交易為實質交易，且申請人未以此交易向其他金融機構申請融資。

Note3:	申請人同意，如交易相關對象屬本國或外國政府或國際洗錢防制組織所認定之經濟制裁對象(包括但不限於日本反社會勢力份子)，相關風險(包括但不限於：其款項遭扣押或凍結)應由申請人自行承擔，概與 貴行無涉。