日商瑞穗銀行股份有限公司

國內應收帳款承購申請書（Application for Domestic Factoring）

申請日 年 月 日

本公司申請 貴行承購下列應收帳款債權，並遵循應收帳款買賣契約書所載條文辦理應收帳款承購相關業務。

賣 方Seller (申請人)
買 方Buyer
發票金額Invoice Amount	新臺幣＄ 其它
付款條件Selling Terms	發票日起算 日付款 其它
商品内容Product
商業發票Invoice No.	( 總張數： )
追索權 Recourse	無追索權Without Recourse	有追索權With Recourse
附 件Attachment	（檢附票據時，請填上票據號碼及票據金額）
各項費用扣帳指示 Disposition of Fee
內扣 支存／活存 帳號： 其他
撥款指示 Disposition of Proceeds
是否先行墊款：（日商瑞穗銀行保有核定墊款金額之權利，最後墊款金額以本行開立之收據所載金額為準。） 是，墊款金額： 撥款指示如下 否
存入貴行本人帳戶： 帳號
匯往他行本人帳戶： 銀行	分行
帳號
其 他 ：
申請人營利事業統一編號： 連 絡 電 話 ： 約 定 印 鑑 ：	Seal is omitted when sending through Mizuho Global e-Banking
銀行專用欄 Bank Use Only 實 行 日 ： 電話確認 ：買方連絡人 連絡電話 時間 Check Memo：□ 本件應收帳款債權確認無誤 □ 其他
主管	經辦	核章

(B2074) Electronic Application / Mizuho Global e-Banking Applicable 20180601

Note1:	使用此申請書時，本人/本公司同意不更動除填記欄位以外之申請書內容及文字，若更動該申請書內容或文字而造成 貴行損失時願負一切責任。

Note2:	申請人聲明：本交易為實質交易，且申請人未以此交易向其他金融機構申請融資。

Note3:	申請人同意，如交易相關對象屬本國或外國政府或國際洗錢防制組織所認定之經濟制裁對象(包括但不限於日本反社會勢力份子)，相關風險(包括但不限於：其款項遭扣押或凍結)應由申請人自行承擔，概與 貴行無涉。