存款帳戶終止申請書

APPLICATION FOR CLOSING AN ACCOUNT

致 : 日商瑞穗銀行股份有限公司	☐ 臺北分行	☐ 臺中分行	☐ 高雄分行	☐ 國際金融業務分行

To : Mizuho Bank, Ltd.	Taipei Branch	Taichung Branch	Kaohsiung Branch	Offshore Banking Unit Taiwan

請結清下列帳戶 WE REQUEST YOU TO CLOSE THE FOLLOWING ACCOUNT :

戶 名 ACCOUNT NAME
帳 號 ACCOUNT NUMBER
幣 別 CURRENCY

☐ 存款餘額透過下列方式付予

WE REQUEST YOU TO PAY THE CREDIT BALANCE ON CLOSING BY FOLLOWING ITEMS:

（ 請勾選 PLEASE TICK THE APPROPRIATE BOX

☐	轉 帳 BY TRANSFER	轉至本人/本公司之帳號 TO MY/OUR ACCOUNT NO.
☐	支 票 BY CHEQUE PAYABLE TO ME/US	☐	本人/本公司授權 貴行將此支票於 貴行交付 。 （身份證/護照號碼 ） I/WE AUTHROIZE YOU TO DELIVER SUCH CHECK AT YOUR BANK TO , I.D. CARD/PASSPORT NO. IS .
☐	風險由本人/本公司承擔，將此支票郵寄至本人/本公司目前於 貴行行記錄中之住址／下列 住址： 。 POST SUCH CHECK AT MY/OUR RISK TO MY/OUR ADDRESS CURRENTLY REGISTERED IN YOUR RECORD/THE FOLLOWING ADDRESS: .

☐ 限支票存款用 FOR CHECKING ACCOUNT USE:

☐	本人/本公司在此附上此帳戶未使用之支票/本票 張以利結清。 I/WE ENCLOSE THE UNUSED CHEQUE/PROMISSORY NOTE PIECES OF THE ACCOUNT FOR CANCELLATION.
☐	本人/本公司負全部之責任將未使用之支票銷毀以避免任何事故，貴行若因此遭受任何損失，本人/本公司願意承擔。 I/WE SHALL TAKE A FULL RESPONSIBILITY OF DESTROYING THE UNUSED CHECK(S) BOOK TO PREVENT ANY UNTOWARD INCIDENTS. I AGREE TO INDEMNIFY YOU FROM ANY LOSS YOU MAY INCUR IN CONNECTION HEREWITH.

請蓋原留印鑑

Please affix the seal registered with the Bank

申請日 (date) :

FOR BANK USE ONLY

☐ 繳還支票 RETURNED CHECK BOOK(S) ☐ 利息／手續費 INTEREST/COMMISSION ☐ 注 意 戶 ATTENTION CODE ☐ 未完成之項目 INCOMPLETE ITEM ☐ 其 他 OTHERS.	:Y/ N :Y/ N :Y/ N :Y/ N :Y/ N	支存帳戶終止申請回覽欄	意思確認
JGM	MGR	STAFF
繳回支票之刪除/廢棄 DELETION/DISPOSAL OF CHECK
主管（廢棄之確認） CHECKED FOR DISPOSAL	主管 CHECKED	經辨 MADE
支付票據郵寄日MAILING DATE / /
主管 CHECKED	經辦 MADE	核章 VERIFIED

(G7093) Electronic Application / Mizuho Global e-Banking Applicable 20220401

Note: 使用此申請書時，本人/本公司同意不更動除填記欄位以外之申請書內容及文字，若更動該申請書內容或文字而造成 貴行損失時願負一切責任。