致:日商瑞穗銀行股份有限公司	臺北分行	臺中分行	高雄分行	國際金融業務分行

To:Mizuho Bank, Ltd.	Taipei Branch	Taichung Branch	Kaohsiung Branch	Offshore Banking Unit Taiwan

餘額/存額證明申請書

REQUEST FOR BALANCE CERTIFICATES

日期：Date

本人/本公司﹑於 貴行之往來帳戶如下所記﹑煩請惠賜證明書為荷。 I/We request the Bank to issue the transaction certificates based on the accounts standing as follows.	Seal is omitted when sending through Mizuho Global e-Banking 申 請 人 簽 章 (銀行往來使用印鑑) AUTHORIZED SIGNATURE (Seals registered at the Bank)

申請人 Applicant 申請證明書張數 Numbers of Certificates
新臺幣存款 NTD Deposit	張 copy(s)	外匯存款 FX Deposit	張 copy(s)	借款 Loan Transaction	張 copy(s)	其他 Other transaction	張 copy(s)
存款帳號 Deposit Account No. (申請新臺幣‧外匯存款證明書，請記入帳號 For issuing certificates of NTD/FX Deposit, please fill in the Account No.)
(1)
(2)
(3)
借款種類 Types of Loan Transactions (申請借款‧其他證明書，請記入種類For issuing certificates of Loan/Other transactions, please fill in the type of transaction)
(1)
(2)
(3)
證明日 as of Date： (年YY/月MM/日DD) 存額 Adjusted Balance：（申請存額證明者，請填入金額 For issuing certificates for partial balance, please fill in the adjusted amount） 新臺幣NTD /金額 AMT： 日幣JPY /金額 AMT： 美 金USD /金額 AMT： 其他Others ( ) 金額 AMT： 申請目的 Purpose for request 對帳 Reconciliation 驗資 Capital Verification 財力證明Financial Statement 申請每月存款餘額證明書 (5、6項免填) The issuance of monthly balance certificates (5, 6 is omitted) ：自From (年YY/月MM) 其他Others

（銀行使用欄 For Bank use only）

役 席	印鑑照合 / 經辦	發行日	正本保管課	證明書之交付
☐郵寄交付 日期：_______________
☐窗口交付
簽收人：	日期：
__________	__________

(B2025) Electronic Application / Mizuho Global e-Banking Applicable 20141020

Note: 使用此申請書時，本人/本公司同意不更動除填記欄位以外之申請書內容及文字，若更動該申請書內容或文字而造成 貴行損失時願負一切責任。